In vitro w praktyce

Załóżmy, że przychodzi do Pana na oddział lub do kliniki para, która od dwóch-trzech lat stara się o dziecko i nic jej z tego nie wychodzi. Zdążyła się już przebadać, stosowała się do zaleceń lekarza, jednak nadal nic się nie zmienia. Co dalej - czy tak po prostu może zacząć myśleć o in vitro?
Jeśli ma udokumentowaną historię leczenia niepłodności, to tak, nic nie stoi na przeszkodzie.

Nawet koszty?
Już nie. Dawniej faktycznie na tę metodę mogły pozwolić sobie tylko niektóre pary. Ludzie z ogromnej chęci posiadania dzieci brali przecież nawet kredyty. Teraz każdy ma szansę z tego skorzystać.

Co się zmieniło?
Od tego roku realizujemy program ministerialny, który pozwala refundować cykle in vitro. Kontakt do ośrodków objętych tych programem można znaleźć na stronie www.invitro.gov.pl. W naszym regionie są dwa takie miejsca, od lipca refundacje na dwa lata otrzymała również Klinika Zdrówko, którą prowadzę. Pracujemy pod nadzorem naukowym prof. Marka Grabca, kierownika Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela. Ściśle współpracujemy z kliniką, dzięki czemu nasze pacjentki mają kompleksową opiekę, pomoc doświadczonych w tej dziedzinie lekarzy wielu specjalności, nie tylko ginekologicznych. W niektórych przypadkach, gdy zajdzie taka potrzeba, nie zapominamy o wsparciu psychologa.

Jak długie jest to doświadczenie?
Chciałbym przypomnieć, że profesor Robert Edwards, twórca metody in vitro, otrzymał za to Nagrodę Nobla. Wbrew pozorom, to już kawał naukowej historii i sukcesów. Pierwszy na świecie poród po zapłodnieniu in vitro to rok 1978. Urodziła się wtedy Louise Brown, która w lipcu skończy 37 lat i sama ma już dzieci. W Polsce pierwszy sukces odnotowaliśmy w Białymstoku w 1987 roku. W latach dziewięćdziesiątych klinika w Bydgoszczy była trzecim ośrodkiem, zajmującym się leczeniem niepłodności metodą in vitro. Prof. Marek Grabiec również był w tym zespole lekarzy, dzięki którym 9 sierpnia 1995 roku urodziło się nasze pierwsze dziecko. Teraz już studiuje, świetnie sobie radzi.

Jak Pan uważa - skąd więc te wszystkie kontrowersje wokół uznanej i w pełni naukowej metody?
Z niewiedzy oczywiście. In vitro nazywane jest często sztucznym zapłodnieniem, „zabawą w Boga”, ale tak naprawdę my dokonujemy jedynie zapłodnienia w warunkach podobnych do tych, jakie są w organizmie kobiety.

Czyli jak to wygląda w praktyce?
In vitro to zapłodnienie pozaustrojowe, czyli cała procedura połączenia gamet męskich i żeńskich odbywa się w laboratorium. Oczywiście wszystko poprzedzone jest wywiadem lekarskim, pacjentka ma wykonane niezbędne badania, a następnie otrzymuje leki stymulujące jajeczkowanie. Lekarz nadzoruje pacjentkę, monitoruje jej cykl i kontroluje wzrastanie pęcherzyków, w których znajdują się komórki jajowe. W naturalnym cyklu pęcherzyk po osiągnięciu odpowiedniej wielkości pęka i uwalnia komórkę jajową. My przed pęknięciem pęcherzyków podajemy zastrzyk w celu wywołania tak zwanego piku LH, po czym po 36-38 godzinach wykonujemy punkcje jajników. Za pomocą dopochwowej sondy USG nakłuwamy pęcherzyk i pobieramy z niego płyn z komórkami jajowymi. Wszystko odbywa się w znieczuleniu, pod opieką anestezjologa. Dalej zaczyna się część laboratoryjna.

I co tam się dzieje?
W laboratorium komórki jajowe są odpowiednio przygotowane. W tym samym momencie musimy mieć też gamety męskie, czyli nasienie. Klasyczne in vitro polega na tym, że łączymy komórki jajowe z nasieniem i czekamy, aż nastąpi samoistne zapłodnienie. Druga metoda to ICSI, czyli to, co często widzimy w telewizji - jeden plemnik wstrzykiwany jest bezpośrednio do komórki jajowej. Na drugi dzień obserwujemy, czy są już pierwsze podziały komórkowe. W trzecim lub piątym dniu podajemy zarodki do jamy macicy - ten zabieg jest bezbolesny, nie wymaga znieczulenia. Pacjentka otrzymuje zalecenia po embriotransferze i po pół godziny wraca do domu. Za dwa tygodnie może zrobić test ciążowy.

Jaka jest szansa na to, że test wyjdzie pozytywny?
Zapłodnień w części laboratoryjnej jest dużo, jednak nie wszystkie podane zarodki się przyjmą.
Podobnie jak podczas naturalnego zapłodnienia, może na przykład dojść do poronienia. W związku z tym skuteczność szacujemy oczywiście po liczbie urodzonych dzieci. Jest to ok. 32 procent.

Zarodków powstaje kilka, kobieta dostaje jeden? Co dzieje się z resztą?
Zamrożone zarodki para może wykorzystać, są one przechowywane. Przy skuteczności 32 procent to bardzo ważne. W takich sytuacjach kobieta nie przechodzi już skomplikowanej stymulacji farmakologicznej, a zarodki ma podawane prawie w naturalnym cyklu. Udowodniono naukowo, że z tych tak zwanych zamrożonych zarodków, jak i z całej metody in vitro, rodzą się zdrowe dzieci. Nie mają żadnych „bruzd”, nie ma żadnych charakterystycznych wad dla ciąż z in vitro, nie ma możliwości rozpoznania, że dziecko urodziło się dzięki tej metodzie.

Zdarzają się jakieś powikłania po zabiegu?
U mniej niż jednego procenta kobiet może wystąpić zespół hiperstymulacji jajników. W wyniku stosowanej farmakoterapii dochodzi wtedy do tworzenia się wielu pęcherzyków w jajniku i on powiększa się nawet do 10-15 centymetrów. Ale nie jest to częste. Przy punkcji mogą też wystąpić krwawienia. Jednak my na podstawie obserwacji i badań laboratoryjnych możemy wytypować wcześniej grupę pacjentek, która jest na te powikłania narażona, dzięki czemu podajemy np. mniejsze dawki leków, niwelując w ten sposób ryzyko.

A czy przy takim kontrolowanym zapłodnieniu mogą urodzić się nam „niespodziewanie” bliźniaki?
To też jest problem, bo wiąże się to z dużym ryzykiem przedwczesnego porodu, aż 40 proc. mnogich ciąż tak się niestety kończy. Dlatego podajemy kobietom tylko jeden zarodek. Dwa można podać tym paniom, które ukończyły 35 lat, wtedy jest większa szansa na ciążę. Wiek jest istotnym czynnikiem, kobiety po 40. roku życia nie mogą skorzystać z programu Ministerstwa Zdrowia.

Czy jest coś jeszcze, co może nas zdyskwalifikować?
Trzeba spełnić określone kryteria, ale nie są to jakieś straszne obwarowania. Dawniej mieliśmy więcej niepłodności żeńskiej, teraz ta kwestia w równym lub większym stopniu dotyczy też mężczyzn. Do Programu Ministerstwa Zdrowia kwalifikowane są też pary z tzw. czynnikiem męskim. Panowie czasem nie przyjmują tego do wiadomości i nie chcą się badać. Ale jeśli mamy narażać kobietę na dość inwazyjne procedury, to nie może być takiej sytuacji, że nie wykluczyliśmy i tego czynnika.

Co więc powinno znajdować się w tej teczce z wcześniejszymi badaniami? Zacznijmy od badań mężczyzny.
Badanie nasienia. Mężczyzna oddaje je po trzech dniach wstrzemięźliwości seksualnej, nasienie jest badane manualnie lub komputerowo. Przeliczamy plemniki, ich koncentracja powinna wynosić powyżej 15 milionów. Kiedy obserwujemy koncentrację poniżej normy, to znaczy, że mamy problem. Wtedy proponujemy próbę leczenia farmakologicznego, konsultację andrologiczną i urologiczną. Jeżeli parametry się nie poprawiają, a koncentracja plemników jest bardzo niska, to pozostaje nam in vitro.

A u kobiet co sprawdzamy?
Przede wszystkim robimy wnikliwy wywiad lekarski i badanie ginekologiczne, oczywiście hormony, drożność jajowodów, ocenę jajeczkowania i inne, np. tarczycę, poziom cukru. Diagnostykę możemy przeprowadzić w niecałe dwa miesiące.

Brzmi groźnie...
Kobiety często boją się sprawdzania drożności jajowodów ze względu na ból, towarzyszący temu badaniu. Myślę, że po odpowiednim przygotowaniu pacjentki zabieg można przeprowadzić bezbólowo. Sprawdza się to ultrasonograficznie lub metodą HSG z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego. W niektórych sytuacjach metodą rozstrzygającą jest laparoskopia. Jak pani widzi, ten etap wymaga pełnego zaangażowania i jest dość absorbujący dla kobiety.

Czy zdarza się tak, że po serii badań nadal nie znamy przyczyny niepłodności?
Tak, wtedy mówimy o niepłodności idiopatycznej, ale to nie znaczy, że nie wiemy, co dalej robić. Proponujemy takim paniom cykle stymulowane, czyli farmakologiczne pobudzanie jajnika do produkcji pęcherzyków i komórek jajowych. No i oczywiście dalsze próby zajścia w ciążę. Od lipca leki, których używamy do stymulacji jajeczkowania, są refundowane, niektóre kosztują kilka złotych. Na dodatek są wygodne w użyciu, mogą przypominać takie peny, którymi pacjentka sama sobie robi zastrzyk, jak przy cukrzycy.

Kiedy możemy uznać, że te wspomagane starania po prostu nic nie dają?
Zwykle po trzech cyklach stymulowanych, zamiast naturalnych starań proponujemy inseminację, czyli wprowadzenie do jamy macicy odpowiednio przygotowanego, oddanego w tym samym dniu nasienia. Robimy to jeszcze 3-4 razy. I to jest cały ten etap przed in vitro. Zakłada się, że u kobiet do 35. roku życia może on zająć 12 miesięcy, u starszych dwa lata.

I te granice obowiązują ściśle?
Nie zawsze, leczenie niepłodności to nie musi być dwuletni ciągły, regularny cykl badań. Można to zsumować, para może mieć przerwy. Są też przypadki kobiet z wyciętymi jajowodami i tu już wiadomo od razu, że nie ma szans na urodzenie dziecka inną metodą niż in vitro. Warto też zaznaczyć, że pierwszeństwo udziału w programie mają też tzw. pacjentki onkologiczne, które oczekują na chemioterapię lub onkologiczne zabiegi chirurgiczne.

Kobiety chore na raka myślą o zajściu w ciążę?
W chwili walki z chorobą pewnie nie. Często są to też młode kobiety, nie wszystkie mają partnerów. Ale niestety po leczeniu bywa tak, że mają już znacznie, nieodwracalnie zniszczoną płodność. Dzięki naszym metodom mogą przed terapią zamrozić swoje komórki i po rekonwalescencji mają szansę na ciążę, na urodzenie swojego dziecka. To bardzo ważne, powinno się o tym mówić.

Czy dużo par zgłasza się do Pana kliniki?
Ponieważ refundacja u nas zaczęła się od lipca, jesteśmy teraz na etapie rejestracji pacjentów. Przyjeżdżają do nas pary z różnych regionów Polski, jest ich coraz więcej. Ogólnie w Polsce rocznie 24 tysiące par zgłasza zapotrzebowanie na tę metodę, jesteśmy jednym z 12 krajów o najwyższej liczbie przeprowadzonych procedur in vitro. W zachodnich krajach refundacja odbywa się już od dawna, u nas dopiero startuje, więc prawdopodobnie teraz tych par będzie jeszcze więcej. Szczególnie, że problem niepłodności, wg statystyk z naszego regionu, Polski i Europy, dotyka co piąty związek. Otworzyły się więc teraz drzwi dla wszystkich, którzy chcą mieć dzieci. I jest to ogromny sukces.

Pracuje w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr Jana Biziela W Bydgoszczy. Od 2008 roku prowadzi Klinikę Zdrówko - Centrum Leczenia
Niepłodności w Niemczu koło Bydgoszczy.